不良事件定义
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是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
不良事件分级
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按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：
1、I级事件（严重伤害事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
4、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
不良事件分类
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1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、漏消器械包影响科室运转等。
非以上所列内容则注明是其他情况
案例1
13床医嘱:NS250ml+舒血宁 静滴
3床医嘱:NS250ml+庆大 膀胱冲洗
【护士A】配药时误将13床舒血宁加入3床盐水中，【护士B】膀冲核对时发现药液颜色不对，及时更换，未引起纠纷。
分析：此属于Ⅳ级-1类事件
护士A违反操作规范，未进行三查七对，凭印象加药。
案例2
患者患阿尔茨海默病，护工在给同病房患者喂饭时自行外出走失。穿病号服，挂胸牌。平时当班护士经常领到护士站看护，因科室人员调整，当班未能及时提醒，巡视时才发现。后警察将其安全送回，避免纠纷。
分析：此属于Ⅲ级-2类事件
护士对患者存在的安全风险认识不够，特殊病人应特殊对待，不能因为人员调整而松懈。陪护照顾不当，应加强宣教。
案例3
患者住院一直口服奥氮平（抗精神分裂类药），平时能配合服用，或护工看护服用。近日患者情绪狂躁，经查发现是由于护士未按要求口服药发放到口，患者私自扔掉，引起发病，患者家属不满，护工及护理任务加大，引起对护理服务的投诉。
分析：此属于Ⅱ级-1类事件
护士未按给药制度要求发药到口，且未对病人进行监督，导致病人未将口服药吃下。
案例4
临近白班与夜班交班，护工告知患者床栏已坏，白班护士知晓后没有及时记录。夜班护士次日交班忘记，导致没有及时维修。次日夜间护工用绳子代替床栏，并睡在旁边，但患者夜间翻身还是掉下床导致骨折。
分析：此属于Ⅱ级-2类事件
护士责任心不够，发现问题未及时处理。交接班不到位，漏交班，导致床栏没有及时修理。护士巡视不及时，缺乏预见性。
案例5
病人自费购买白蛋白交予责班【护士A】，甲告知低年资【护士B】放于冰箱。【护士A】忙好后检查是否标注姓名及床号，发现【护士B】把药放于冷冻内，立即拿出放到冷藏，未造成损失。
分析：此属于Ⅳ级-其他情况事件
低年资护士对药品保存方法不了解，应加强对低年资护士培训考核。新护士入科带教需加强。
案例6
患者血钾2.22mmol/L,医嘱予微泵补钾，但患者左侧脚踝留置针穿刺点发生外渗，致皮肤有一约10×9cm红肿，表面起水泡，立即予拔除留置针，无菌注射器抽取水泡内液体，硫酸镁湿敷 。
分析：此属于Ⅱ级-1类事件
护士没有选择合适注射部位，对高危药品外渗的后果认识不够。应加强护士穿刺技术，经常活动的关节部位防止滑脱药物外渗，加强巡视，组织学习高危药品外渗的相关知识，必要时穿深静脉，PICC。
原因及预防
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通过查阅资料及对近年不良事件的统计发现其发生主要原因有：
1、查对制度执行不严；
2、护士责任心不强；
3、违反操作规程；
4、交接班制度不严；
5、安全护理意识不强；
6、新护士带教、低年资护士培训不严。
预防措施：
1、必须要有高度的责任心和一丝不苟的工作精神；
2、严格查对制度；
3、严格交接班制度：
4、严格执行护理操作规程，不凭记忆、印象做事；
5、熟练掌握专业知识和技能；
6、护士长需进行科学有效的管理。
上 报
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现我院实行无惩罚式上报制度，鼓励主动上报。护士发生不良事件及时报告护士长，护士长24小时内上报护理部，同时科室进行讨论分析，提出整改措施，及时完善不足，提高护理质量，保证护理安全。
END
护理部整编
